НПА, регламентирующие работу с медицинскими картами:

• ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
• Приказ Минздрава от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи;
• Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению".

Медицинская карта - это один из основных документов в медицинской организации, который должен вестись. Она должна заполняться на КАЖДОГО ПАЦИЕНТА, обратившегося в клинику в рамках амбулаторного приема, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение. Но почему-то многие частные медорганизации этим требованием пренебрегают. И очень зря.

Карты № 025/у не ведутся на пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия. По этим профилям врачи заполняют свои учетные формы.

Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.

Когда в работе мы сталкиваемся с очередной претензией от пациента, то первое что мы запрашиваем - это медицинскую карту. И в 70% случаях ее нет, а в 50% она заполнена некорректно.

Наиболее частые ошибки:

❌ заполнен только титульный лист карты, остальные разделы карты отсутствуют

❌ отсутствуют печати (при наличии) и подписи лечащего врача;

❌ неполное заполнение граф амбулаторной медкарты;

❌ отсутствие перенесенных и сопутствующих заболеваний, исследований;

❌ отсутствие подписанного ИДС;

❌ наличие большого количества сокращений;

❌ отсутствие сведений об аллергических реакциях.

Многие клиники ошибочно считают, что могут заполнить только титульный лист карты, а остальные разделы заменить консультативными листами врачей, лабораторными и диагностическими результатами обследования. Действительно, допускается вклеивать в карту результаты функциональных и лабораторных методов исследования, но это не снимает с клиники обязанности корректно заполнять все необходимые разделы утвержденной унифицированной формы. Вы можете добавлять строки при необходимости, можете убирать лишние, при этом не меняя саму структуру карты (разделы не удаляются из карты).

Часто слышу от клиник: "Мы заполним карту позже!". Но как правило, «позже» не наступает, а, ко всему прочему, врач, который вел пациента и должен был поставить свою подпись в карте, увольняется из клиники. И самое печальное, что всплывает эта ситуация при рассмотрении жалобы от того или иного пациента или при получении запроса о предоставлении информации и документов от надзорного органа.

Фальсификация медицинской документации (исправления, вписки и т.д.), умышленное искажение сведений о клинической картине, подделка подписи врача и т.д. - дефекты, которые в случае проверки Росздравнадзором или при поступлении жалобы от пациента приведет к большим неприятностям.

Несоблюдение установленных требований к оформлению и ведению амбулаторных карт может быть расценено, как административное правонарушение.

Запомните, ведение амбулаторных карт – залог успеха при проведении контрольно-надзорных мероприятий и подтверждение надлежащего качества оказанной медицинской помощи.